Le diabète de type 2

Le diabète en France et dans le monde est principalement représenté par le diabète de type 2 (+80%) pour lesquel un traitement avec de l’insuline est rarement nécessaire. Par ailleurs, le diabète est déclaré cause directe de mortalité dans 2 à 3% des décès.

Le diabète de type 2 correspond à une perte de la capacité de reconnaissance de l’insuline par les cellules de l’organisme. Il s’agit de l’insulino-résistance qui touche les organes cibles de l’insuline. Lors des stades évolués de diabète de type 2, les cellules β-pancréatiques s’épuisent et finissent par ne plus pouvoir synthétiser de l’insuline. On rejoint alors le diabète de type 1.

Dans cet article, on va s’intéresser essentiellement au diabète de type 2.

Quels sont les facteurs de risque du diabète de type 2?

Parmi les causes de l’évolution du diabète, le surpoids et l’obésité arrivent en tête. Il y a également les facteurs de prédisposition (génétique, sexe notamment masculin, âge notamment >60 ans, antécédents familiaux…).

Bien évidemment, le vieillissement de la population, le dépistage précoce et l’amélioration de l’espérance de vie des personnes traitées pour diabète augmentent mécaniquement les chiffres. Mais ce sont surtout des facteurs sociaux et environnementaux (liés à nos modes de vie) qui expliquent cet accroissement constant : surpoids, obésité, manque d’activité physique et sédentarité constituent les principales causes du diabète en France.

Remarquons que de nombreuses interrelations existent entre les facteurs de risques (obésité, alimentation, sédentarité, dysbiose, stress, insuffisance hépatique, tabac).

Quelles sont les causes primaires du diabète de type 2?

Les causes primaires de l’insulino-résistance sont l’inactivité, une alimentation déséquilibrée riche en acides gras saturés et/ou en glucides simples, alcool et l’obésité. Le stress est également un facteur aggravant. Ces facteurs fragilisent l’équilibre intestinal (notamment en créant des dysbioses) et hépatique (induisant une stéatose et une dyslipidémie chronique). En favorisant un état inflammatoire chronique de bas grade, ces trois facteurs créent une résistance à l’insuline au niveau hépatique mais également aux niveaux du tissu adipeux et des muscles.

Quel est le rôle de l’alimentation sur la glycémie et le diabète de type 2?

Les principaux groupes alimentaires ayant un impact négatif sont l’alcool, les sucres rapides, les acides gras saturés et trans et les glucides raffinés. Leur consommation excessive entraîne des altérations des fonctions intestinales (notamment une dysbiose à Leaky Gut Syndrom ou Syndrome de l’Intestin Perméable), hépatiques (notamment une stéatose et des dyslipidémies), adipeuses (avec la genèse d’une inflammation chronique de bas grade), pancréatiques (épuisement des cellules β) et des tissus périphériques (insulino-résistance).

Quel est le rôle de l’inflammation chronique sur le diabète de type 2?

L’inflammation chronique de bas grade est l’un de principaux mécanismes à l’origine du syndrome métabolique, mais plus globalement, de la plupart des pathologies chroniques typiques de nos sociétés occidentales: diabète de type 2, athérosclérose, dégénérescence cérébrale (maladies d’Alzheimer, Parkinson, Huntington…) et cancers.

En cas d’obésité abdominale par exemple, l’accumulation de graisses est source d’inflammation chronique. Cette inflammation chronique, systémique, débute dans le tissu adipeux par l’accumulation de macrophages qui secrètent des cytokines pro-inflammatoires et le MCP-1 (monocyte chemoattractant protein-1), qui à son tour augmente l’infiltration de macrophages. Les adipocytes eux-mêmes secrètent des facteurs pro-inflammatoires : TNF-α et hormones qui contribuent à une inflammation sans résolution. Parmi ces hormones:

• Augmentation de la leptine qui est une hormone régulant la thermogénèse et l’appétit;
• Augmentation de la résistine qui est une hormone permettant la différenciation des pré-adipocytes en adipocytes. Elle induit également une insulino-résistance au niveau du tissu adipeux, du foie et des muscles.
• Augmentation de la visfatine qui est une enzyme permettant d’augmenter la sensibilité à l’insuline et qui mime les effets de l’insuline. Elle inhibe également l’apoptose des neutrophiles (d’où l’effet sur l’inflammation chronique);
• Diminution de l’adiponectine qui est une cytokine produite par le tissu adipeux dont le rôle essentiel est d’augmenter la sensibilité à l’insuline (donc réduire l’insulino-résistance).

Quels sont les effets du stress sur le diabète de type 2?

Les effets du stress chronique sur le diabète sont multiples.

En effet, les effets immédiats de la réaction de stress aigu sont une libération de cortisol et d’adrénaline qui stimulent la lipolyse et la libération de glucose à partir du glycogène hépatique ou des protéines musculaires, entraînant une augmentation de la glycémie.

Dans le contexte actuel, il est rare que la réaction de stress soit suivie d’une réelle dépense énergétique (fuite ou combat). Le glucose libéré n’est donc pas utilisé et la dépense énergétique anticipée n’a pas lieu. L’augmentation de la glycémie est donc suivie d’une libération d’insuline, entrainant le stockage du glucose et l’obésité. L’augmentation de la glycémie (ou la compensation par l’insuline) sont des facteurs de risque de diabète. Et surtout, le cortisol a un effet insulino-résistant direct. D’autre part, il a été montré que le stress chronique favorise une compensation alimentaire (gras et sucre) qui est un facteur d’obésité, d’inflammation chronique et donc de diabète.

Stress chronique et inflammation

1. La réaction de stress aboutit dans un premier temps, suite à l’activation du système nerveux orthosympathique, à la libération de catécholamines (adrénaline, noradrénaline) qui stimulent le système immunitaire inné et notamment les macrophages. Ceux-ci libèrent des cytokines et d’autres médiateurs pro-inflammatoires, qui rejoignent la circulation sanguine et le cerveau. Des effets néfastes peuvent alors avoir lieu au niveau cérébral.
2. La seconde réaction de stress aigue (qui peut être aussi déclenchée par une inflammation neuronale) est l’activation de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien aboutissant à la synthèse de cortisol. Cette hormone a une propriété immunosuppressive et doit moduler l’inflammation. Cependant, en situation de stress chronique, une insensibilité au cortisol s’installe progressivement, favorisant ainsi une inflammation chronique systémique.

Quels sont les liens entre foie, intestin et diabète de type 2?

Le foie et l’intestin sont au cœur des maladies métaboliques. Une altération du microbiote intestinal (due entre autres à une alimentation riche en glucides et/ou graisses saturées) induit une altération de la barrière intestinale, une augmentation de la perméabilité et ainsi le passage transépithélial de substances bactériennes (ADN, lipopolysaccharides ou LPS). Ces motifs antigéniques (très inflammatoires) peuvent déclencher une première réponse immunitaire inflammatoire dans l’intestin, et circulent avec les nutriments absorbés jusqu’au foie où ils sont reconnus par les très nombreux macrophages (grâce aux récepteurs Toll Like ou TLR). Ils déclenchent une réponse inflammatoire (avec notamment la synthèse de Tumor Necrosis Factor Alpha ou TNF-α). L’inflammation, et en particulier les altérations de la matrice cellulaire hépatique par le stress oxydant, facilitent la fibrose et l’accumulation de triglycérides (stéatose).

Une alimentation déséquilibrée (junk food très riche en lipides saturés, glucides raffinés.., appelée Western Diet) favorise la diminution des bifidobactéries (probiotiques) ou dysbiose dans l’intestin et une augmentation de la perméabilité intestinale. Ceci entraîne par la suite un afflux d’endotoxines (LPS) et une inflammation intestinale (1er filtre), mais également une atteinte du foie (2ème filtre), du tissu adipeux et des muscles : inflammation et stress oxydant.

Prébiotiques et diabète de type

L’ingestion de fibres fermentescibles de type prébiotiques augmente de façon significative et sélective le contenu en bifidobactéries dans l’intestin. Ceci s’accompagne d’une baisse des taux de LPS plasmatiques (pour rappel, LPS pour LipoPolySaccharides) et d’une diminution de l’inflammation. Par ailleurs, la fermentation des prébiotiques augmente le nombre de cellules L intestinales et leurs produits de sécrétion, GLP-1 (glucagon-like peptide-1) et PYY (peptide YY), tous deux impliqués dans la régulation de l’homéostasie glucidique et la satiété.

Une alimentation riche en prébiotiques augmente les bifidobactéries et diminue les LPS, entrainant ainsi une diminution du stress oxydants, de la stéatose, de l’inflammation et de l’insulino-résistance.

Qu’est-ce que l’hémoglobine glyquée (HbA1c)?

L’hémoglobine glyquée, ou HbA1c, est une valeur biologique qui renseigne sur l’équilibre glycémique sanguin des 3 derniers mois (8-12 semaines). Il s’agit du pourcentage de l’hémoglobine qui porte un produit d’Amadori (par glycation, suite d’une réaction de Maillard). Ce produit est issu de la fixation d’une molécule de glucose sur l’hémoglobine portée par les globules rouges. C’est une réaction de Maillard, aboutissant à la formation d’une liaison covalente entre le glucose et un groupement azoté d’un acide aminé. Cette liaison étant irréversible, c’est la destruction de l’hémoglobine dans le foie qui élimine l’hémoglobine glyquée. La durée de vie érythrocytaire étant d’environ 4 mois, l’hémoglobine glyquée indique l’équilibre glycémique des 3-4 derniers mois.

Quel est le bon taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c)?

Les valeurs normales de l’hémoglobine glyquée sont inférieures à 6%, et le diagnostic de diabète est posé au-delà de 6,5%.

Conclusion sur le diabète de type 2

Le glucose a une place centrale au niveau énergétique. Sa régulation est fine et est au centre d’une « matrice unique », notamment entre les entrées et les sorties, mais aussi l’environnement direct et indirect, interne et externe où la notion de stress a tout son rôle (ce stress pouvant être d’ordre positif et/ou négatif).

L’alimentation doit tendre à gérer tout cela pour offrir des apports à la fois en qualité et quantité au regard de besoins quotidiens fluctuants jour après jour (activité physique, sommeil, régulation de la température corporelle…)

Ainsi, tout en tenant compte de la tolérance individuelle et que chaque personne est unique (il n’ y a pas de standard!), les protocoles diététiques doivent être individualisés au maximum en fonction des caractéristiques spécifiques de l’individu, de son environnement, de son traitement médical et de son activité sportive… Par exemple, une personne sujette à des troubles glycémiques devra se faire suivre en prévention par son médecin traitant ainsi que son médecin diabétologue, ainsi que par un staff paramédical complémentaire comprenant diététicien nutritionniste, psychologue, kinésithérapeute, éducateur APA (activités physiques adaptées) si besoin…

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Nicolas AUBINEAU
Diététicien Nutritionniste du sport et en clinique