La diététique clinique

Le sevrage du tabac

Par Nicolas — 12 minutes de lecture
sevrage tabac

Après avoir présenté le tabac en quelques mots dans un autre article, il est intéressant à présent de regarder un peu plus près la notion de sevrage, et plus précisément au regard d’une molécule précise, la nicotine. Lorsque l’individu fume, selon les voies par laquelle la nicotine est absorbée, la quantité et la vitesse à laquelle elle va exercer ses effets vont différer. 

Nicotine et tabac

Avec une cigarette, la nicotine est principale inhalée par les voies respiratoires supérieures. On a donc majoritairement une absorption pulmonaire avec un passage extrêmement rapide dans le sang et une arrivée au niveau du cerveau dans les 5 à 7 secondes. La cigarette produit un shoot (dose massive et immédiate correspondant à une augmentation brutale de la nicotinémie) mais dont l’effet commence a s’estomper après 10 minutes.

La consommation de cigare, pipe et autres tabac à mâcher va constituer une absorption principalement buccale. L’absorption sera plus lente et moindre. Une partie de cette nicotine sera dégradée lors du premier passage hépatique. Par ce système, on constate une élévation régulière et progressive de la nicotinémie (on n’a pas d’effet shoot) dont la durée de l’effet perdure.

Dans l’organisme le temps de demi-vie* de la nicotine est d’environ 2h. 10% de la nicotine ne sera pas absorbée et directement excrétée en l’état. Le reste arrive au foie ou il sera métabolisé en cotinine. Les principaux métabolites de dégradation hépatique sont la norcotinine, la cotinine N-oxyde et la cotinine glucuronide. Ces produits seront par la suite éliminés dans les urines. Néanmoins, une faible proportion de la cotinine repartira du foie sans plus de transformation et sera éliminée dans les urines.

Remarque: il est possible de doser la cotinine urinaire pour vérifier un état d’abstinence.

*demi-vie ou temps au bout duquel il ne reste plus que 50% de la concentration maximale

Les effets pharmacologiques de la nicotine

La nicotine exerce un certain nombre d’effet pharmacologique.

1) Au niveau périphérique la nicotine provoque:

  • une augmentation de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle et une libération de noradrénaline et adrénaline;
  • une augmentation gastro-intestinale par stimulation des ganglions parasympathiques (mais attention au effets secondaires : diarrhées, crampes abdominales, nausées,..);
  • une stimulation puis inhibition de la transmission neuro-musculaire.

2) Au niveau central la nicotine provoque:

  • une stimulation des récepteurs nicotiniques cholinergiques pré-synaptiques avec une libération accrue de neurotransmetteurs type dopamine, noradrénaline et sérotonine;
  • les conséquences seront une augmentation des phases d’éveil, des performances cognitives, une amélioration de l’humeur, une augmentation de la relaxation et une diminution de l’anxiété et de l’appétit.

Tabac et sevrage: comment agit la nicotine?

La membrane post synaptique est pourvue de récepteurs nicotiniques cholinergiques qui ont comme spécificité d’être capable de lier leur ligand naturel l’acétylcholine mais aussi la nicotine qui est un agoniste de ce dernier.

En situation normale sans nicotine

L’Acétylcholine se fixe sur son récepteur, entrainant l’ouverture du canal l’ionique. On a une entrée d’ions sodium Na+ (parfois d’ions calcium Ca+) et une sortie de K+. Cette ouverture est de courte durée. Le canal se referme et reste désensibilisé pendant une brève période. L’Acétylcholine se détache de son récepteur, en théorie recaptée par le neurone pré synaptique pour y être dégradé par les MAO (Mono Amines Oxydases). Le récepteur est donc de nouveau libre de recevoir une autre molécule d’Acétylcholine et continuer le cycle.

En présence de nicotine

La nicotine rentre en compétition avec l’Acétylcholine pour se lier sur les récepteurs. Une fois fixée sur le récepteur, il y ouverture du canal ionique (plus longue qu’avec l’acétylcholine) et entrée de Na+et sortie de K+. Le canal se referme et reste dans un état de désensibilisation prolongée même après que la nicotine se soit détachée du récepteur. Le récepteur est donc inactif . Cet état de désensibilisation conduit au principe de tolérance qui vise à limiter l’effet produit suite à une répétition des doses.

Lors d’une exposition chronique à la nicotine, il y a mise en place d’un état de désensibilisation des récepteurs qui conduit au phénomène de tolérance. L’organisme sur-exprime ces récepteurs nicotiniques de haute affinité afin d’augmenter son niveau de sensibilité. 😉

La nicotine en se liant aux récepteurs nicotiniques va entrainer une dépolarisation prolongée de la membrane et donc un influx nerveux au niveau du neurone post-synaptique. Ceci conduira à une libération accrue de dopamine dans la fente synaptique et donc un effet exacerbé. Par ailleurs alors que normalement la dopamine est recapturée pour être dégradée par les MAO, la fumée de cigarette contient des inhibiteurs des MAO contribuant ainsi à augmenter le taux de dopamine présent dans la fente synaptique.

D’autres substances addictives agissent dans ce même sens : la morphine et l’héroïne ont une action activatrice sur l’influx nerveux, les amphétamines sur la libération de dopamine, la cocaïne (et les amphétamines) agissent en inhibant la recapture.

Comprendre la dépendance au tabac

Pour comprendre la dépendance au tabac et la résistance au sevrage, on va reprendre la définition de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) selon laquelle la dépendance est un syndrome pour lequel la consommation d’un produit devient une exigence supérieure à celles d’autres comportements qui avaient avant une plus grande importance. Cette définition met l’accent sur le changement de comportement.

On distinguera 2 types de dépendances qui peuvent ou non coexister à différents degrés selon les drogues:

  • La dépendance physique qui correspond à une réaction de l’organisme en l’absence du produit;
  • La dépendance psychique qui a trait aux troubles de l’humeur.

 Il s’agit d’un phénomène complexe encore très mal compris dont il est maintenant reconnu qu’il faut prendre en compte l’ensemble des facteurs impliqués et voir la dépendance comme la conséquence d’interactions réciproques entre l’individu, la substance elle-même et le contexte.

Pourquoi la personne dépendante au tabac recherche la drogue de manière compulsive ?

Pourquoi la personne dépendante au tabac recherche la drogue de manière compulsive (craving, terme retrouvé aussi dans les troubles du comportement alimentaire ou TCA) et pourquoi ce besoin ne fait que s’accroitre ? 

Deux théories

  • La première dite de renforcement négatif vise à éviter les épisodes de déplaisir qui s’expriment après l’effet euphorisant des drogues.  Et ce déplaisir devient d’autant plus intense que le nombre d’injection ayant engendré du plaisir est élevé. Mais cette théorie a été énoncée avec l’étude des opiacés qui entrainent des réactions physiques au sevrage très pénibles (notamment tremblements). Mais d’autres drogues (cocaïne par exemple) ne provoquent pas ce type de symptômes et a donc conduit à une autre théorie, dite du renforcement positif ;
  • La deuxième dite de renforcement positif où la consommation de drogue vise à répéter un événement positif. Cette théorie a été énoncée après que l’on se soit aperçu que des animaux avec une électrode implantée dans une zone précise du cerveau préfèrent s’auto-stimuler cette zone plutôt que d’avoir accès à de la nourriture jusqu’à s’imposer un jeune fatal. Apparition de la notion de circuit de la récompense ou du plaisir.

En fait, un consensus a été trouvé où tous les produits qui déclenchent une dépendance chez l’homme augmentent la libération de dopamine dans le noyau accumbens. Seul problème à cette théorie, pourquoi tous les produits ou actes agréables ne déclenchent pas une dépendance?

La dépendance est due à une modification, sous l’action d’une drogue, de la cinétique et de l’amplitude de la production de dopamine dans le circuit de la récompense.

Pour rappel, la dopamine (précurseur => la phénylalanine, acide aminé) joue un rôle sur l’action, l’humeur et l’imagination. Une diminution du niveau de dopamine va entrainer un manque d’entrain et d’initiative, un repli sur soi, de la tristesse et de l’indifférence.

Cette théorie reste donc imparfaite car tous les actes agréables ne rendent pas dépendants mais c’est surtout les associations de ces actes qui contribuent à stimuler le circuit de la récompense et ce, indépendamment de l’acte lui-même. Il y a donc un apprentissage autour des neurones dopaminergiques. Par conséquent les neurones dopaminergiques sont activés par les caractéristiques primaires de la récompense telles que l’odeur, la vue, la forme, la texture et avec le temps ces caractéristiques sont associées à un environnement

Avec l’apprentissage, les neurones dopaminergiques deviennent plus réactifs à l’environnement d’un signal qu’au signal lui-même.

Il a été vu jusqu’à maintenant qu’au niveau local (au niveau des récepteurs), la prise répétée de nicotine induisait un état de désensibilisation visant à limiter les effets de la nicotine appelé phénomène de tolérance qui fait intervenir une relation réciproque entre le produit et l’individu.

Nous venons de voir à l’instant que la prise répétée induit au niveau général (à l’échelle de l’individu) une augmentation de l’activité exploratoire qui augmente avec la répétition des doses. On a donc une réaction inverse : on parle de tolérance inverse ou de sensibilisation comportementale. Cette notion fait intervenir la réciprocité entre le produit, l’individu et l’environnement dans lequel l’individu est habitué au produit. Le meilleur exemple est celui des GI au Vietnam très dépendants à l’héroïne tant qu’ils étaient au Vietnam et dont la dépendance s’est arrêtée brutalement lorsqu’ils sont revenus chez eux par rupture des associations.

La notion de seuil

Dans le sevrage du tabac, une autre notion très importante à prendre en compte est la notion de seuil.

En situation normale, suite à un signal annonçant une récompense, il y a une élévation de la dopamine libérée suivi d’un retour à la normale suite à l’obtention de la récompense. Cette ligne définie le niveau de base de la dopamine.

Chez le sujet dépendant, un signal entraine une plus grande stimulation de la libération de dopamine, qui si elle ne s’en trouve pas suivi par la récompense va entrainer une diminution de l’activité des neurones dopaminergiques en dessous du niveau de base, créant ainsi la sensation de mal-être. Cette sensation va déclencher chez l’individu une activité motrice susceptible de le ramener à un niveau de dopamine acceptable.

Les drogues perturbent complètement cette cinétique. En effet, alors qu’en situation normale, la stimulation des neurones dopaminergiques ne durent que quelques secondes, les drogues agissent directement sur l’activité de ces neurones qui peuvent être stimuler pendant plusieurs minutes. Et, c’est pendant cette fenêtre durant laquelle le niveau de dopamine est élevé que tous les éléments de l’environnement sans discrimination vont être associés à la récompense.

Il faut comprendre que ce seuil de dopamine est propre à chacun et, surtout, qu’il se constitue et se modifie (toujours à la hausse) au cours du développement et du vécu de l’individu. Donc, tout comportement entrainant une augmentation du seuil de dopamine (la prise de drogues par exemple) aura pour conséquences de l’augmenter, puisqu’il sera pris en compte dans l’évaluation du futur seuil. Et cette élévation chronique du seuil augmentera, à moyen terme la probabilité de se trouver en dessous de celui-ci et donc poussera l’individu à rechercher un moyen de revenir à un niveau acceptable.

Néanmoins, les choses ne sont pas aussi simples, puisque la nicotine en plus de stimuler la libération de dopamine, elle stimule aussi la libération d’autres neurotransmetteurs:

  • La dopamine dans le circuit de la récompense, le stratium…;
  • La noradrénaline dans l’hippocampe et …;
  • La sérotonine dans les structures antérieures;
  • L’acétylcholine dans le stratium et le cortex;
  • L’ acide gamma-aminobutyrique (GABA)  dans le thalamus…;
  • Le glutamate dans le bulbe olfactif, le cortex,…

La complexité reste donc bien présente au sein de l’être humain, c’est ce qui rend la recherche si fascinante… 😉

Le sevrage du tabac: vaste domaine avec les spécificités de chaque individu…

Nous ne sommes pas tous égaux face au tabac… Il existe une vulnérabilité génétique de dépendance à la nicotine. Ce domaine de recherche reste encore à approfondir néanmoins quelques résultats peuvent être avancés. Il a été montré que la dépendance au tabac des fumeurs serait explicable à 2/3 par la génétique et seulement à 1/3 par l ’environnement avec des résultats assez similaires pour les femmes.

Ces facteurs de vulnérabilité génétique ont été regroupés en trois catégories:

  • Celle impliquée dans la biodisponibilité et le métabolisme des substances addictives ;
  • Celle impliquée dans les mécanismes d’action des substances addictives (récepteurs) ;
  • Et enfin, toutes les autres plus ou moins identifiées… 🙂

Wait and see… 

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Nicolas AUBINEAU, Diététicien Nutritionniste du sport et en clinique

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